Aanmeldformulier

Gebruik dit formulier voor het aanvragen van hulp (alleen voor inwoners van de gemeente Veenendaal).

    Voornaam*

    Voorletters*

    Tussenvoegsel

    Achternaam*

    Geslacht

    Straatnaam

    Huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Mobiel nummer

    Telefoonnummer

    emailadres*

    Burgerlijke staat

    Leeftijd aanvrager

    Eventueel leeftijd partner

    Eventueel leeftijd kinderen

         

    Omschrijving van hulpaanvraag

    * verplicht veld

    Wij willen u graag attent maken op de mogelijkheid van hulp bij schulden door SchuldHulpMaatje Veenendaal.
    Mogen wij uw naam, email en adresgegevens delen met Schuldhulp Veenendaal?
    Ja, dat magNee, liever niet

    Akkoordverklaring
    Met het selecteren van het onderstaande vakje 'Ik ga akkoord' geeft de aanvrager toestemming aan de Stichting Kerk en Minima Veenendaal voor de verwerking van zijn/haar persoonsgegevens. Download een volledige versie van de Privacy verklaring.

    Ik ga akkoord*

    captcha
    Voer de bovenstaande code in en klik ''Verzenden''