Aanmeldformulier

Gebruik dit formulier voor het aanvragen van hulp (alleen voor inwoners van de gemeente Veenendaal).

U kunt ook langskomen bij het Diaconaal Loket, Markt 10, openingstijden dinsdagochtend 11.15 tot 13.00 uur en donderdagochtend 10.00 tot 12.00 uur (afspraak maken is niet nodig).

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Voorletters*

Geslacht

Straat

Huisnummer

Postcode
0000AA
Woonplaats

Telefoon

Mobiel

Email*

Burgerlijke staat

Leeftijd en leeftijd partner

Leeftijd kinderen
     
Omschrijving van hulpaanvraag

* verplicht veld

Wij willen u graag attent maken op de mogelijkheid van hulp bij schulden door Stichting Schuldhulp Veenendaal.
Mogen wij uw naam, email en adresgegevens delen met Schuldhulp Veenendaal?
Ja, dat magNee, liever niet

Akkoordverklaring
Met het selecteren van het onderstaande vakje 'Ik ga akkoord' geeft de aanvrager toestemming aan de Stichting Kerk en Minima Veenendaal voor de verwerking van zijn/haar persoonsgegevens. Download een volledige versie van de Privacy verklaring.

Ik ga akkoord
Met het aankruisen van dit vakje, geef ik de Stichting Kerk en Minima Veenendaal toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens.

captcha
Voer de bovenstaande code in en klik ''Verzenden''