Aanmeldformulier

Gebruik dit formulier voor het aanvragen van hulp (alleen voor inwoners van de gemeente Veenendaal).

    Voornaam*

    Tussenvoegsel

    Achternaam*

    Voorletters*

    Geslacht

    Straat

    Huisnummer

    Postcode
    0000AA
    Woonplaats

    Telefoon

    Mobiel

    Email*

    Burgerlijke staat

    Leeftijd en leeftijd partner

    Leeftijd kinderen
         
    Omschrijving van hulpaanvraag

    * verplicht veld

    Wij willen u graag attent maken op de mogelijkheid van hulp bij schulden door Stichting Schuldhulp Veenendaal.
    Mogen wij uw naam, email en adresgegevens delen met Schuldhulp Veenendaal?
    Ja, dat magNee, liever niet

    Akkoordverklaring
    Met het selecteren van het onderstaande vakje 'Ik ga akkoord' geeft de aanvrager toestemming aan de Stichting Kerk en Minima Veenendaal voor de verwerking van zijn/haar persoonsgegevens. Download een volledige versie van de Privacy verklaring.

    captcha
    Voer de bovenstaande code in en klik ''Verzenden''