Aanmeldformulier Gebruik dit formulier voor het aanvragen van hulp (alleen voor inwoners van de gemeente Veenendaal). Indien u namens een client dit aanvraagformulier invult, wilt u dan uw gegevens hieronder achterlaten? Voornaam * Voorletters * Tussenvoegsel Achternaam * Geslacht ManVrouwAnders Straatnaam * Huisnummer en toevoeging * Postcode (bv 3900XX)* Woonplaats * Telefoonnummers * +31 6 +31 6 +31 318 Emailadres * Burgerlijke staat GehuwdGeregistreerd partnerschapSamenwonendAlleenstaandAnders Leeftijd aanvrager Eventueel leeftijd partner Eventueel leeftijd kinderen Vul onderstaande velden in als u een begeleider heeft of namens uw client de aanvraag doet. Naam begeleider Organisatie Telefoonnummers +31 6 +31 318 Emailadres *verplicht veld Omschrijving van hulpaanvraag Wij willen u graag attent maken op de mogelijkheid van hulp bij schulden door SchuldHulpMaatje Veenendaal. Mogen wij uw naam, email en adresgegevens delen met Schuldhulp Veenendaal? Ja, dat magNee, liever niet Akkoordverklaring Met het selecteren van het onderstaande vakje 'Ik ga akkoord' geeft de aanvrager toestemming aan de Stichting Kerk en Minima Veenendaal voor de verwerking van zijn/haar persoonsgegevens. Download een volledige versie van de Privacy verklaring. Ik ga akkoord* Voer de bovenstaande code in en klik ''Verzenden'' Δ
